Thursday, July 16, 2009

经方辨治带状疱疹 2006-11-19 

经方辨治带状疱疹
来源:《中国中医药报》 作者:欧阳卫权

带状疱疹属于中医“蛇串疮”、“火丹”、“火带疮”、“缠腰火丹”等范畴。古籍记载颇多,多认为本病因心肝风火或肺脾湿热所致。如《医宗金鉴》:“此证俗名蛇串疮,有干湿不同,干者……属肝心二经风火,治宜龙胆泻肝汤;湿者……属脾肺二经湿热,治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之,系肝火妄动,宜用柴胡清肝汤治之。”现临床辨证,亦常遵循此观点。作者在多年临床中,研习《伤寒论》,遵循六经辨证规律,常将经方活用于皮肤疾患的治疗,收到比较好的效果。对于带状疱疹的辨证论治,作者认为,仍不出六经轨范。大体而言,如病初起,有寒热,则常在太阳,或转入少阳,或呈三阳合病,麻黄、桂枝、柴胡剂诸方主之;亦有太阳病不解,转入阳明者,热从湿化,湿热相合,则以茵陈蒿汤主之;甚或下焦蓄血、瘀热互结,少腹部疼痛甚,大便难,则可以桃核承气汤攻之,或茵陈蒿汤合桃核承气汤,湿热瘀结一并攻之;虚人常现太阴证候,如脾虚便溏,可用理中类;阳虚肢冷,则在少阴,必用四逆汤救之;又或厥阴血寒,则以当归四逆汤,甚或当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。以下略举数例,请教于同道。

一、桂枝加葛根汤方证
  胡某某,女,50岁,2005年7月12日初诊。以发热、右腰腹部水疱伴疼痛1天来诊。发热,体温38.2℃,伴头痛、颈背痛。右腰腹起带状成簇水疱,疼痛较剧,头汗出,口不干,欲呕,稍咽痛,胃纳减,二便可。舌淡红偏暗,苔薄腻,脉浮细。既往有糖尿病、高血压病史,一直服用降糖、降压药物,控制尚可。此太阳中风,故先宜汗解。余并处两方。先予桂枝加葛根汤以解表:桂枝10g,白芍10g,大枣10g,炙甘草6g,葛根15g,生姜2片,1剂。嘱当晚水煎温服,覆被以候微汗出。次予栝楼红花甘草汤和芍药甘草汤加味:全栝楼30g,红花7g,白芍30g,甘草10g,桔梗15g,苍术10g,茯苓10g,1剂。嘱次日上午水煎服。外用入地金牛酊调新癀片外敷。患者当晚7时许服药,10时体温即降至37.3℃,安然入睡。次日恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消,精神转佳,右腰腹部水疱疼痛亦减。继以第二方加量予之:白芍60g,甘草15g,全栝楼40g,红花7g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,3剂。后未再复诊。10月份患者携其女前来看痤疮,问及此事,诉前药尽剂而愈,故未再复诊。

  按:带状疱疹初起,若伴发寒热,常现太阳表证。邪在表者,宜先解表,表解方可清(攻)里,麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、青龙汤等方均有适证应用的机会;亦有太阳病不解,而转入少阳者或者呈现三阳合病者,小柴胡汤正是对的之方。此患者初起发热、恶寒、汗出、头痛、项背强痛不适,正如《伤寒论》第14条所云:“太阳病,项背强几几,反汗出、恶风者,桂枝加葛根汤主之。”故予桂枝加葛根汤一剂以解表,表解而热退痛减。

二、芍药甘草汤方证
黄某某,男,47岁。2006年8月24日初诊。起病5天,右臀至大腿外侧出现大片带状成簇水疱,疼痛剧烈。外院以西药抗病毒、止痛等治疗,无明显改善。口苦不干,二便可,舌偏暗,苔中白,脉沉细。有高血压、冠心病心肌梗死、糖尿病史。予芍药甘草汤合瓜红草方加味:栝楼60g,红花10g,甘草20g,白芍60g,全虫7g,蜈蚣2条,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,2剂。外用紫金锭醋调外敷,甘马醋剂(此作者验方,以炙甘草3g,制马钱子3g,白醋50ml浸泡,2小时后蘸液外涂痛处)外涂。两剂后,疼痛减轻,水疱渐干涸。前方加牛膝30g,全虫加至9g。再服2剂,疼痛若失,守方3剂而愈。

按:《伤寒论》第29条曰:“伤寒脉浮……脚挛急……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”可知芍药甘草汤治脚挛急或腹挛痛,其效如响,故别名又谓去杖汤,谓药尽即可弃杖而行,盛赞其功也。瓜红草方(栝楼、红花、甘草)乃黄古潭氏治胁痛方(见《医旨绪余》胁痛条下)。余临床常以二方合用,酸甘缓急,润燥散结,活血止痛,治疗带状疱疹神经痛,收效甚速。临床使用此合方时,宜随证加减,如本病多夹有湿,故苍术、茯苓不可或缺,常加之;热甚者加板蓝根;湿热者加茵陈或合茵陈蒿汤;寒湿者加藿香正气散,或用小柴胡汤合藿香正气散亦宜;阳虚寒者加附子、干姜;阴虚热者合一贯煎;头痛加白芷、川芎、蔓荆子;上肢痛加姜黄;下肢痛加牛膝;痛甚加全虫、蜈蚣等等。另外,案中桔梗一味,取其止痛之功。古人谓其“主胸胁痛如刀刺”,《本草经疏》亦谓:“伤寒邪结胸胁,则痛如刀刺,(桔梗)辛散升发,苦泄甘和,则邪解而气和,诸证自退矣。”可知桔梗性味辛、苦,具有散邪解毒通利之功,凡邪结胸胁之痛,皆可用之取效。余常在带状疱疹辨证方药中,加桔梗一味,确有效验。

三、四逆汤方证
  李某某,女,49岁,初诊2006年8月14日。40天前左腰腹部出现红斑疹、水疱,疼痛不显。外院诊断:带状疱疹。经中西药治疗后皮疹消退。但20天前原皮疹处出现疼痛,并逐渐加重。外院给予止痛、营养神经等西药治疗未效。现疼痛甚,平素易疲劳、怕冷,汗出,形体偏胖,胃纳欠佳,二便尚可。舌淡红,苔薄润,脉沉细。予四逆汤合栝楼红花甘草汤、芍药甘草汤加减:全栝楼40g,红花10g,白芍60g,苍术15g,茯苓15g,熟附子15g,桔梗20g,全虫6g,蜈蚣2条,炙甘草10g,3剂。外用甘马醋剂。二诊时疼痛已减轻许多,且怕冷、疲劳诸症均好转,纳增,前方继服7剂,疼痛消失而愈。

按:带状疱疹多谓因肝经湿热,或肝经火毒为患,常以龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤诸方,以清泄肝经湿热、郁火为治。然作者临床观察,此病实证、热证者虽多,而虚证、寒证者殊非少见。带状疱疹常发于年老体弱患者,或适逢过度劳累、感冒体虚、或常服它药抑制免疫力之时。邪气总由虚处而入,故《内经》云:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”此其一也;其二,人之体有老少强弱之分,其少而强者,虽一时之虚而感邪,而体本不虚,邪从实化、热化,则龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤自是对的之方;若老而弱者,机体不能奋起抗邪,必现虚证、寒证。若再过用寒凉,必戕伐正气,助纣为虐。作者临床经验,阳虚阴盛者,必加用附子、甚或四逆汤以扶阳破阴,散寒止痛,方可取得佳效。例如本案,来诊时正值八月炎暑,何敢动用大辛大热之附子,不惧其热乎?中医一贯强调“有是证用是药”,患者平素体胖而弱,怕冷、汗出、疲劳,舌润,脉沉细,一副阳虚阴盛之象;且初病时不痛,二十日后疼痛再显,正是少阴元阳匮乏,鼓动无力,不能尽驱余邪。故于方中加入附子,取四逆汤意,以复其阳气,散其阴寒,则疼痛立除,取得很好的疗效。如何运用四逆汤?前贤郑钦安、吴佩衡、范中林等均有丰富的辨证运用经验。作者参酌体会,除典型的四逆汤证外,以下症状如:神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴,或渴而不思饮、大便溏、或大便难而腹无所苦、夜尿多、舌淡白、脉弱等,均为辨证应用四逆汤证之眼目,不可不察。

四、当归四逆汤方证
  马某某,女,45岁。2004年12月2日初诊,右下肢起水疱疼痛半月。前医以板蓝根、苡仁等清热利湿中药及西药抗病毒、止痛等治疗,水疱已结痂,但疼痛未缓解。平素怕冷甚,手足冰冷,无汗,精神可,服前药后食纳转差,二便可,舌淡暗,苔薄,脉沉细微,需重按始得。予当归四逆汤合麻黄附子细辛汤、四逆汤加减:麻黄8g,熟附子20g,细辛3g,当归12g,桂枝10g,干姜9g,牛膝9g,大枣40g,2剂。药后疼痛明显减轻,怕冷、纳差诸症均好转。守方再服5剂,疼痛完全消失。患者十分高兴,谓不但带状疱疹治愈,连多年怕冷、手足冰凉之患亦愈。

  按:《伤寒论》第351条曰:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”患者长期手足冰冷,脉沉细而微,正属厥阴血虚寒厥之证。前医不察,仍守清热解毒、利湿之法,过用寒凉,不但未能取效,且伤人脾胃,导致食纳转差。今取当归四逆汤以温通血脉,散寒止痛。配合四逆汤扶阳温里,兼取麻黄、细辛辛散走窜,开少阴之表,使邪有去路,故数剂得效。

五、柴胡桂枝汤方证
  吴某某,女,54岁。2006年7月10日初诊,带状疱疹后遗神经痛已1年半。先后多家医院求治,无明显改善。现左胸胁、左肩背部疼痛,左上肢疼痛、麻木不适,口不干,纳可,夜寐尚可,舌稍红,苔薄,脉沉细。予一贯煎加减,3剂,无变化。二诊改予傅青主治肩痛方化裁:当归30g,白芍60g,柴胡10g,茯苓10g,秦艽7g,羌活7g,陈皮5g,法夏10g,熟附子5g,白芥子6g,桃仁10g,红花10g,蜈蚣2条,全虫7g,桔梗15g,前后服14剂,左上肢及肩臂疼痛、麻木明显减轻,但左胸胁、左背部疼痛仍无明显改善。2006年7月31日再诊,患者形体瘦小,神情郁郁,言多琐症。左胸、胁、背间疼痛,时胀痛、刺痛,有走窜。遂改予柴胡桂枝汤加减:柴胡10g,黄芩10g,党参10g,法夏10g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,元胡30g,五灵脂15g,川楝子5g,生姜3片。2剂。服后疼痛大减,再守方加减7剂。1个月后以过敏性皮炎来诊,知前症已愈。

  按:《伤寒论》第146条曰:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”此方为发表和里兼施之剂,为治太、少两感之虚证。用于杂病,实则有补脾胃、和表里、通三焦、升津液、和阴阳之功效。又《金匮要略•腹满寒疝宿食病》附方(二):“《外台》柴胡桂枝汤,治心腹卒中痛者。”《类聚方广义》亦曰:“又治疝家腰腹拘急,痛连胸胁。”可见柴胡桂枝汤之治肢节烦疼、心腹、胸胁诸痛,大要在于其具和解少阳枢机之能。少阳枢机不利,肝气郁结,气血违和,故见情志不舒,胸胁背间疼痛,或胀、或走窜。本方舒肝、调气,兼和血脉,故用之得效。

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