顏德馨教授治療不寐的思路與方法

顏德馨教授治療不寐的思路與方法　　
邢斌1韓天雄1竇丹波2
指導：顏乾麟1 （1、同濟大學附屬第十人民醫院中醫科上海200072　　2、上海中醫藥大學附屬曙光醫院傳統中醫科上海200021） 　　

關鍵字：顏德馨，不寐，經驗　　

不寐是指經常性不能獲得正常睡眠的病證，表現為入睡困難，或睡眠時間不足，或睡眠不深以致醒後疲倦，重者可徹夜不眠。顏德馨教授在60年臨床實踐中對不寐的治療積有豐富的經驗，現將其治療思路與方法總結如下。

　　1、治療思路

　　不寐系由臟腑機能紊亂，邪氣阻滯，陰陽平衡失調，營衛氣血運行失常，神志不寧所致。關於其辨證，歷來紛紜複雜，而顏師以虛實為綱，化繁為簡。認為實者有鬱、火、痰之辨，虛者有氣血陰陽之分。

　　“郁”是肝鬱氣滯，以抑鬱、多思多慮、脅肋疼痛、舌淡紅、苔薄白、脈弦為辨證依據。方選逍遙散加減。“火”乃心火熾盛，以心煩不寧、驚悸怔忡、小溲短赤、舌尖紅、苔薄黃、脈數為辨證依據。方選黃連解毒湯合導赤散加減。“痰”由痰濕內困，以胸悶脘痞、口中粘膩、納呆、噁心、舌苔白膩、脈滑為辨證依據。方選溫膽湯加減。虛證如氣血兩虛，以心悸、神疲、食少、便溏、面色少華、舌質淡、邊有齒印、脈細弱為辨證依據。方選歸脾湯加減；陰虛火旺，以煩熱、腰酸、手足心熱、口幹、舌質紅、脈細數為辨證依據。方選知柏地黃湯合百合地黃湯；陰陽兩虛證以頭暈目眩、男子遺精、女子夢交、舌質淡、脈象或虛，或芤，或遲為辨證依據。方選桂枝加龍骨牡蠣湯。

　　但上述證候不是靜止不變的，更不是孤立單純的，臨證最多見證候的動態變化與證候的複合。如肝鬱氣滯證，往往鬱而化火，表現為鬱鬱寡歡而急躁易怒，當選丹梔逍遙散加味；若見一派肝火上炎徵象，直取龍膽瀉肝湯清熱瀉火。痰濕內困，鬱而化熱，熱擾心神，宜用黃連溫膽湯；痰濕內困，又見氣血不足、心脾兩虛之象，則當用十味溫膽湯。陰虛火旺，心腎不交，則又宜黃連阿膠湯。因此，臨床當細細辨析，掌握分寸，活法圓機，隨證治之。

　　2、辨治心法

　　不寐一病，雖涉及五臟六腑，但其病機與營衛氣血運行失常密切相關。蓋不寐患者每以情志變化為主因，又以失眠加劇五志之逆亂，氣血為之失衡，故其治當以調暢臟腑氣血為宜。肝主謀慮，主疏泄，主藏魂，與氣血之調暢關係最密，故顏師擅長從肝、從氣血治療不寐，此其臨證特色，屢治不爽。

　　2.1從肝鬱氣滯，瘀血內凝論治

　　不寐患者情懷不遂，肝失疏泄，初則氣機鬱結，日久必致氣滯血瘀，凝滯腦氣，神明受擾而失眠，即使入睡，也亂夢紛紜，兼有情志鬱鬱不樂，時喜歎息，胸脅脹痛，舌紫，脈弦或澀等。此即《醫方難辨大成》所謂：“氣血之亂皆能令人寤寐之失度也”。治此血府逐瘀湯最為應手。臨床加磁朱丸吞服，或靈磁石先煎以重鎮定魂，療效更佳。

　　2.2從肝氣不舒，鬱而化火論治 　　肝鬱日久，最易化火，肝火拂逆，衝激肝魂，則魂搖而睡臥不寧。《血證論》雲：“陽浮於外，魂不入肝，則不寐”。證見入夜煩燥，難以入睡，或夢囈頻作，或有夢而遺；兼有急躁易怒，頭暈目眩，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦數。肝火多緣氣鬱不解所致，故治療毋忘疏肝解鬱。若專事苦寒泄火，將致氣血凝結，郁火愈盛，症情更甚。其病症輕淺者，可選用丹梔逍遙散，甚者柴胡加龍骨牡蠣湯最為合拍。若見一派肝火上炎徵象，則又非此二方之所宜，當取龍膽瀉肝湯清瀉肝火為是。

　　2.3從肝膽氣鬱，痰火內擾論治

　　肝膽互為表裡，膽主少陽，內寄相火，膽氣沖和，則能上養心火，故有“心與膽相通”之說。若暴受驚駭，或思慮太過，少陽樞機不達，膽氣鬱結化火，灼津成痰，痰火擾亂心神，可致失眠。證見睡臥輾轉不安，難以入眠，或易於驚醒；兼有心煩懊儂，口苦咽幹，胸悶痰多，舌紅苔黃膩，脈滑數等。治以疏泄肝膽，化痰解鬱。方用柴芩溫膽湯加味。