国医大师方和谦 (4)

三、典型医案
1.“正气为本，扶正以祛邪”的治疗观
张某，男，40岁。2005年3月10日初诊。
直肠癌根治术后放疗，出现腹泻伴白细胞下降。
初诊：患者2月2日在肿瘤医院做直肠癌根治术，病理报告：高分化腺癌。2月22日开始放、化疗，遂出现腹泻，前来中医就诊。患者10天来乏力口干，气短懒言，恶心纳差，大便次数多，量少，4～7次/日。查血常规：白细胞3.0×109/L；舌红苔薄白；脉细缓。诊为肠癌泄泻（直肠癌术后放疗副反应）：脾虚证。治以益气养血，健脾和胃。方拟滋补汤加减。

处方：党参9g，茯苓9g，白术9g，炙甘草6g，当归9g，熟地9g，白芍9g，官桂3g，陈皮9g，木香3g，大枣4个，生黄芪15g，枸杞子10g，麦冬10g，焦曲6g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊：药后腹泻次数减少，2～3次/日，仍感乏力、盗汗，食量稍有增加。查血常规：白细胞3.5×109/L。原方有效，继服前方14剂，水煎服，日1剂。

三诊：大便已正常，偏软；食欲差，纳少；舌洁，脉细缓。血常规：白细胞3．2×109/L。仍以滋补汤调理，加生苡米、浮小麦各15g。

处方：党参9g，茯苓9g，白术9g，炙甘草6g，当归9g，熟地9g，白芍9g，官桂3g，陈皮9g，木香3g，大枣4个，枸杞子10g，麦冬10g，生黄芪15g，焦曲6g。15剂，水煎服，日1剂。服3天停1天。

按语：患者因直肠癌术后，气血亏虚，放疗为热邪损伤，耗气伤阴，脾气虚则脾失健运，水谷混杂而下，以致发生泄泻。“脾胃为后天之本”，泄泻造成水谷精微不能吸收，而致后天失养，故乏力气短；脾主运化、胃主受纳，脾胃受损，津液化生不足，不能上承故口干；胃气上逆则恶心；气血亏虚，故见白细胞减少。病位在中焦，病性属气血亏虚之虚证。

癌症的放、化疗，不可避免地合并放射性反应与损伤。放、化疗过程中，对机体正常组织带来不可避免地损坏，白细胞下降是最常见的症状之一。放化疗后，机体出现的症状，多属于“热毒伤阴”所致，因此治疗上多以清热解毒，益气养阴为主。脾胃为后天之本，气血生化之源，大病术后气血受损，继而放化疗，更伤津耗气，损伤脾胃。该患者已进行放化疗5次，腹泻、气短、懒言为气虚之象，面色失华白细胞减少为血虚之征。先生用滋补汤治之，寓在气血双补，脾胃同调。方中四君子汤合生黄芪健脾益气；四物汤合枸杞子、大枣补血；以陈皮、木香、焦曲行气消食和胃，因此可见患者药后腹泻止。患者在放化疗过程中，通过中药配合，改善机体气血失衡的状态，使血细胞维持在正常水平，使放、化疗得以继续进行。先生在临证中非常重视保胃气，提出“大病必顾护脾胃”，此病例就是一个很好的例子。

2.“和为扶正，解为散邪”
张某，女，56岁。2005年12月22日初诊。
左上腹隐痛3个月，常因饮食不调而发作。
初诊：患者3个月来，一旦饮食稍有不适，即出现左上腹隐痛，到北京朝阳医院消化科做胃镜检查结果：慢性浅表性胃炎。腹部B超：脂肪肝，肝多发囊肿。甘油三酯370mg/dl。服西药效果不佳。患者现腹痛，口苦，纳可，厌油腻，二便调；舌质红，苔略厚，脉弦平。诊为胃脘痛（慢性浅表性胃炎）：肝胃不和证。治法：舒肝和胃。方拟和肝汤加减。

处方：当归9g，白芍9g，党参9g，北柴胡5g，茯苓9g，陈皮10g，香附6g，炒白术9g，法半夏6g，焦神曲6g，苏梗6g，大枣4个，佛手6g，砂仁5g，白豆蔻3g，炙甘草6g，薄荷（后下）5g。12剂，水煎服，日1剂。

复诊：患者药后腹痛缓解。食纳可，二便调。刻下自觉脐周不适，恶心，时头晕；舌苔白，脉平缓。继用和肝汤调理。

处方：当归6g，白芍6g，陈皮10g，法半夏5g，茯苓12g，薄荷（后下）5g，香附6g，炙甘草5g，干姜2g，焦神曲6g，苏梗6g，大枣4个，莱菔子6g，郁金6g，炒谷芽15g。12剂，水煎服，日1剂。

按语：肝主疏泄，肝气郁滞不疏，气机阻滞，逆乘脾胃，胃失和降，不通则见上腹隐痛。肝胆互为表里，肝气郁滞，久郁化火，肝火上炎则口苦。舌质红，苔略厚，脉弦平均为肝胃不和，久郁化火之征。方和谦认为止痛离不开芳香行气类药如藿香、佩兰、菖蒲、焦曲麦等，急性疼痛用承气汤，一般痛可用郁金、香附、苏梗、薄荷、吴茱萸等。上法可加焦曲麦以健脾消食。

此案因饮食不调引起胃脘痛，用和肝汤舒肝和胃治之。方中柴胡、薄荷、香附、佛手、郁金疏肝解郁，理气止痛；芍药、甘草和中缓急止痛；当归、大枣养血和血调中；党参、茯苓、白术健脾培中；砂仁、白豆蔻、陈皮、枳壳、苏梗温中化湿，行气止痛；焦神曲、炒谷芽健胃消食。全方理气和胃止痛，对肝胃不和型慢性浅表性胃炎确有良效。